Η ψυχίατρος Κιούμπλερ-Ρος, οι ετοιμοθάνατοι και τα «πέντε στάδια του πένθους»

*

του ΜΥΡΩΝΟΣ ΖΑΧΑΡΑΚΗ

Η πρόσφατη και ακόμη παρούσα πανδημία μετέβαλε σοβαρά την καθημερινή μας ζωή, κλονίζοντας τις έως τότε ακλόνητες βεβαιότητές μας, δίνοντας την ευκαιρία συζητήσεων για τον θάνατο και την απειλή του σε εμάς. Δεν ήταν όμως πάντοτε έτσι. Κατά την ψυχροπολεμική εποχή, όπου η Αμερική εμφανιζόταν με υπερηφάνεια ως μια “κοινωνία της χαράς” και η οποιαδήποτε αναφορά στον θάνατο ήταν γενικά κρυμμένη στη σιωπή, σαν να αποτελεί αυτό το γεγονός ένα είδος ταμπού. Το περίφημο βιβλίο Πλησιάζοντας τον θάνατο (On death and dying [1969], εκδόθηκε στα ελληνικά για πρώτη φορά μόλις το 2019*, από τις εκδόσεις Ίκαρος), της Ελβετίδας ψυχιάτρου και ψυχαναλύτριας Ελίζαμπεθ Κιούμπλερ-Ρος (1926-2004), προϊόν δυόμισι ετών έρευνας και προσωπικών συνεντεύξεων με παραπάνω από διακόσιους νοσοκομειακούς ασθενείς, υπήρξε ορόσημο στη διάλυση αυτού του ταμπού, καθώς ανέδειξε την έως τότε αδιάφορη, αν όχι απάνθρωπη, αντιμετώπιση των ανίατα ασθενών στα νοσοκομεία του δυτικού κόσμου, δίνοντας στους τελευταίους τη δυνατότητα να μιλήσουν στην κοινωνία οι ίδιοι για την κατάστασή τους. Οι συνεντεύξεις της, στις οποίες συμμετείχαν (αν και αρχικά με μεγάλη δυσπιστία) γιατροί, ιερείς, καθώς και πλήθος φοιτητών πανεπιστημίου, έμοιαζαν με συνεδρία ομαδικής ψυχοθεραπείας. Ο ασθενής έκανε διάλογο με τους συμμετέχοντες και ηχογραφούνταν, με στόχο να βοηθηθούν και άλλοι. Η Κιούμπλερ-Ρος ήταν λοιπόν η πρώτη που επεδίωξε την επικοινωνία με τους ανίατα ασθενείς και αναδείχθηκε ως πρωτοπόρος στον νέο ερευνητικό κλάδο της θανατολογίας, καθώς και στα άσυλα ανιάτων. Δεν είναι λοιπόν τυχαίο που το περιοδικό Time τη συμπεριέλαβε στους 100 μεγαλύτερους διανοητές του εικοστού αιώνα.

Φυσικά, η πιο γνωστή προσφορά της Κιούμπλερ-Ρος στο ευρύ κοινό είναι το περίφημο μοντέλο της για τα «πέντε στάδια του πένθους» (άρνηση, θυμός, διαπραγμάτευση, κατάθλιψη, αποδοχή), ένα μοντέλο που ισχύει όχι μονάχα για τους ετοιμοθάνατους ασθενείς αλλά και για τους οικείους τους. Διότι είναι απαραίτητο, λέει η Ρος, να ληφθεί υπόψη και η οικογένεια του ασθενή, για να καταστεί εφικτό να του προσφερθεί ψυχική βοήθεια. Σύμφωνα με το μοντέλο της, η πρώτη αντίδραση του ατόμου, όταν μαθαίνει για το επικείμενο τέλος του, είναι συνήθως η άρνηση και η απομόνωση. Αυτή η αρχική αντίδραση, ιδίως όταν ακολουθεί ένα αναπάντεχα τραγικό γεγονός, λειτουργεί κατά κάποιον τρόπο σαν “πανοπλία”, προετοιμάζοντας τον ασθενή να συνέλθει σταδιακά, ανακαλύπτοντας νέους και λιγότερο ακραίους, συναισθηματικά αμυντικούς μηχανισμούς. Είναι μια ανάγκη, υπογραμμίζει η Ελβετίδα ψυχίατρος, που εμφανίζεται και προς το τέλος της ζωής (αν και τότε κυριαρχεί μάλλον το στοιχείο της απομόνωσης), αλλά πιο συχνά στην αρχή της ανίατης νόσου. Αυτό έχει, φυσικά, την ψυχαναλυτική του εξήγηση: το ασυνείδητό μας αδυνατεί να συλλάβει το οριστικό τέλος της επίγειας ζωής μας καθαυτό, περιοριζόμενο μονάχα σε επαγρύπνηση για την προστασία μας από κακόβουλες έξωθεν παρεμβάσεις.

Με λίγα λόγια, λέει η Ρος, για το ασυνείδητό μας μπορεί μόνο να δολοφονηθούμε και του είναι αδιανόητο να πεθάνουμε από φυσικά αίτια ή γηρατειά. Αυτό το δεδομένο εξηγεί ίσως την ίσως διαχρονική απωθητική εικόνα που έχει για τους ανθρώπους όλων των γνωστών πολιτισμών της ιστορίας ο θάνατος. Ωστόσο, ο δυτικός κόσμος μετά τον Β΄ Παγκόσμιο Πόλεμο προχώρησε σε ορισμένα πρωτοφανή κατορθώματα: η εξέλιξη της ιατρικής και της εκπαίδευσης σχετικά με την πρόληψη, μαζί με την ευρύτατη διάδοση του εμβολιασμού, τις χημειοθεραπείες και τα αντιβιοτικά, κατόρθωσε να εξαλείψει πλήθος άλλοτε ανίατων μολυσματικών ασθενειών στην Δυτική Ευρώπη και τις ΗΠΑ. Η παιδική θνησιμότητα είχε μειωθεί δραστικά και το προσδόκιμο ζωής ολοένα και αυξανόταν, πράγμα που είχε ως άμεση συνέπεια την αύξηση του αριθμού των ανθρώπων που βρίσκονται στην τρίτη ηλικία και επομένως, την αύξηση των ασθενούντων με χρόνιες ασθένειες και κακοήθειες, που συνδέονται με τα γηρατειά. Παράλληλα, αυξήθηκαν οι περιπτώσεις ψυχοσωματικών διαταραχών, καθώς και τα προβλήματα προσαρμογής και συμπεριφοράς.

Μια επίσης σημαντική παράμετρος όσον αφορά την αντιμετώπιση του θανάτου, λέει η Ρος, είναι το ασυνείδητό μας δεν μπορεί να κάνει διάκριση ανάμεσα στις επιθυμίες μας και την υλοποιησιμότητά τους, ταυτίζοντας αυτό που θέλουμε με αυτό που μπορούμε να κάνουμε. Δεν είναι τυχαίο ότι σε πολύ μικρή ηλικία, σύμφωνα πάντα με την ψυχανάλυση, όλοι μας χαρακτηριζόμαστε από «παιδική παντοδυναμία», θεωρώντας πως οι επιθυμίες μας πραγματοποιούνται αυτόματα στον εξωτερικό κόσμο. Αυτός είναι ο λόγος που συμβαίνει ενίοτε ένα πολύ μικρό παιδί να θεωρεί τον εαυτό του υπεύθυνο, αν πεθάνει ο γονέας του, επειδή τάχα εκείνο ήταν “κακό” παιδί. Μεγαλώνοντας όμως, συνειδητοποιούμε σταδιακά ότι οι δυνατότητές μας έχουν όρια, ωστόσο όταν κάτι μας φοβίσει σε ακραίο βαθμό (π.χ. θάνατος), τάσεις της παιδικής παντοδυναμία επανέρχονται, με αποτέλεσμα να αισθανόμαστε ενοχές λόγω του θανάτου κάποιου προσφιλούς προσώπου, επειδή κάποτε μαλώσαμε μαζί του. Υπάρχουν, μάλιστα, άνθρωποι που προβαίνουν και σε πράξεις αυτοτιμωρίας, επιδιώκοντας ασυνείδητα να αποτρέψουν μια πιθανή τιμωρία τους για αυτό που νομίζουν πως είναι υπεύθυνοι. Μέχρι τα τρία έτη, το μικρό παιδί ανησυχεί περισσότερο για τον αποχωρισμό, ενώ αργότερα έχει τον φόβο του ακρωτηριασμού. Από τα τρία ως τα πέντε έτη, ο θάνατος γίνεται αντιληπτός ως κάτι προσωρινό και με περιορισμένη διάρκεια. Μετά τα πέντε, ο θάνατος μοιάζει στο μυαλό των παιδιών μοιάζει με έναν “μπαμπούλα”, που παίρνει μακριά τους ανθρώπους. Σύμφωνα με τη Ρος, η ρεαλιστική προσέγγιση του θανάτου, ως βιολογικής διαδικασίας, ξεκινάει γύρω στα εννέα με δέκα έτη της ηλικίας.

 

*

Παρά την επιστημονική πρόοδο και την αναμφισβήτητη βελτίωση των υλικών συνθηκών της ζωής του, ο άνθρωπος δεν έχει αλλάξει ουσιαστικά και ο θάνατος φαντάζει ακόμη σαν ένα τρομακτικό, λυπηρό και θεμελιωδώς ακατανόητο συμβάν, όσο και αν πιστεύουμε ότι τον έχουμε “ελέγξει”. Μάλιστα, η Ρος προχωράει περισσότερο αυτή τη συλλογιστική, λέγοντας ότι όσο περισσότερη πρόοδο σημειώνουμε στην επιστήμη, τόσο μεγαλώνει ο φόβος μας για τον θάνατο και η άρνησή μας να αποδεχθούμε ότι είναι δεδομένος. Ο θάνατος είναι σήμερα πιο μοναχικός, πιο αυτοματοποιημένος, πιο απάνθρωπος, ενώ ορισμένες φορές δυσκολευόμαστε ακόμη και να επιβεβαιώσουμε ότι έχει συντελεστεί (π.χ. όταν ψάχνουμε την ακριβή ώρα θανάτου κάποιου). Ένας από τους λόγους που συμβαίνει αυτό, είναι το ότι ο ασθενής σήμερα απομακρύνεται από το οικείο περιβάλλον του και αρχικά διακομίζεται στο νοσοκομείο, αντίθετα από τους ετοιμοθάνατους ασθενείς άλλων εποχών, που πολλές φορές έμεναν τις τελευταίες τους ώρες στο σπίτι τους, κάπως παρηγορημένοι από τη σχετική ηρεμία και την παρουσία των δικών τους ανθρώπων εκεί. Σήμερα, λέει η Ρος, συχνά ο ετοιμοθάνατος αντιμετωπίζεται ως αντικείμενο, περιστοιχιζόμενο από απασχολημένες νοσηλεύτριες και κάνοντας εξετάσεις χωρίς να ζητείται η γνώμη του.

Στους παραπάνω ψυχολογικούς και κοινωνικούς παράγοντες οφείλεται ενδεχομένως η αρχική άρνηση πολλών ασθενών να αποδεχτούν το επικείμενο τέλος τους. Σύμφωνα με τη Ρος, δεν είναι πάντοτε αναγκαίο να δηλώνουμε ξεκάθαρα στον εκάστοτε ασθενή ότι είναι ετοιμοθάνατος. Όταν ο ασθενής αρνείται την κατάστασή του, αυτό σημαίνει πως δεν είναι σε θέση να την αντιμετωπίσει ακόμη, οπότε θα ήταν πολύ σκληρό να επιμένουμε να του την υπενθυμίζουμε. Πρέπει να προσπαθούμε να εκμαιεύσουμε τις ανάγκες του, να κατανοήσουμε τις δυνατότητες και τις αδυναμίες του και να διαπιστώσουμε πόσο θέλει να αντιμετωπίσει την πραγματικότητα μια δεδομένη στιγμή. Πάντως, εντυπωσιακό είναι το γεγονός ότι ουσιαστικά όλοι οι ασθενείς έχουν επίγνωση της σοβαρότητας της κατάστασής τους, είτε τους του έχουν πει είτε όχι, λέει η Ρος. Το χειρότερο πράγμα που μπορεί όμως να γίνει, είναι να δοθεί στον ασθενή συγκεκριμένο χρονικό διάστημα ζωής. Αυτό, πέραν του ότι είναι εξαιρετικά σκληρό, είναι και κατά κανόνα εσφαλμένο, δεδομένου ότι η πλειονότητα των ασθενών επιβιώνουν περισσότερο ή λιγότερο από τα ιατρικά προγνωστικά. Η άρνηση, βέβαια, αποτελεί κατάσταση που γενικά δε διαρκεί για πολύ (η Ρος λέει ότι μονάχα τρεις από τους διακόσιους ετοιμοθάνατους ασθενείς της διατήρησαν αυτή τη στάση ως το τέλος της ζωής τους) και γρήγορα δίνει τη θέση της στην οργή.

 

*

Η οργή, που συχνά εκφράζεται με ξεσπάσματα χωρίς προφανή αιτία και αφορμή, είναι απολύτως φυσιολογική αντίδραση και είναι σχεδόν αδύνατο να την αποφύγει κανείς, όταν γνωρίζει πως πεθαίνει. Είναι σαν να ρωτάει «γιατί εγώ;». Μπορεί επίσης να ισοδυναμεί με την επιθυμία του να κάνει ό,τι μπορεί προκειμένου να μη λησμονηθεί από τον περίγυρό του. «Είμαι ζωντανός, μην το ξεχνάτε. Δεν πέθανα ακόμη». Κάτι τέτοιο μοιάζει να λέει, με τον τρόπο του, ο ασθενής. Αυτό το στάδιο, αντίθετα με το προηγούμενο, είναι πολύ δύσκολο να το διαχειριστεί η οικογένεια του ασθενή και το νοσηλευτικό προσωπικό, το οποίο είναι και ο συχνότερος στόχος των ξεσπασμάτων του. Ακόμη μεγαλύτερη είναι η δυσκολία, αν ο ασθενής ήταν κάποιος που είχε συνηθίσει να έχει τον πλήρη έλεγχο της ζωής του στο παρελθόν ή αν ήταν σε οικονομικά και κοινωνικά υψηλή θέση. Η ενδεδειγμένη αντίδραση εδώ είναι να ανεχόμαστε με κατανόηση αυτά τα φαινομενικά αδικαιολόγητα ξεσπάσματα, δίνοντας στον άρρωστο την ευκαιρία να νιώσει ανακούφιση.

Το τρίτο στάδιο, που ακολουθεί τον θυμό, είναι εκείνο της διαπραγμάτευσης. Πρόκειται για ένα στάδιο μάλλον σύντομο, αλλά και εξίσου βοηθητικό για τον ασθενή. Αυτή η κατάσταση είναι ουσιαστικά μια απόπειρα αναβολής του αναπόφευκτου γεγονότος, που ψυχολογικά ενδέχεται να προδίδει την ύπαρξη ενοχών. Ο ασθενής νιώθει πως αξίζει κάποια επιβράβευση για την καλή του συμπεριφορά και θέτει μια σχετική “προθεσμία” (π.χ. ο γάμος του γιου του, μια ακόμη παράσταση κ.λπ.). Οι περισσότερες διαπραγματεύσεις γίνονται με τον Θεό και συνήθως παραμένουν μυστικές. Παρεμπιπτόντως, στο ζήτημα της θρησκευτικής πίστης, οι θρησκευόμενοι ασθενείς είχαν γενικά μικρές διαφορές από τους μη θρησκευόμενους, ενώ η πλειονότητα ήταν κάπου ενδιάμεσα, δηλαδή είχε κάποια μορφή θρησκευτικής πίστης, όχι όμως αρκετή για να τους ανακουφίσει από τον φόβο. Πάντως, οι ελάχιστοι αληθινά πιστοί ασθενείς βοηθήθηκαν σημαντικά από την πίστη τους, όπως αντίστοιχα οι πεπεισμένοι αθεϊστές επίσης βοηθήθηκαν από τη δική τους στάση, λέει και πάλι η Ρος. Το τέταρτο στάδιο είναι φυσικά η κατάθλιψη. Η Ρος κάνει μια διάκριση ανάμεσα σε αυτή τη φανερή κατάθλιψη-αντίδραση και σε μια άλλη, που συνήθως εκφράζεται σιωπηλά, την κατάθλιψη-προετοιμασία (αναγκαία για τον ετοιμοθάνατο ασθενή).

 

*

Η κατάθλιψη είναι φυσικά ωφέλιμη και απαραίτητη, για να περάσει έπειτα ο ασθενής στην κατάσταση της γαλήνιας αποδοχής του θανάτου του. Αυτό είναι το πέμπτο και τελευταίο στάδιο. Δεν πρόκειται για στάδιο με χαρά. Είναι μια κατάσταση συναισθηματικού κενού, χωρίς ανάγκη πολλών ομιλιών (η επικοινωνία είναι μη λεκτική) και με τον κύκλο ενδιαφερόντων να λιγοστεύει. Εδώ τόσο ο πόνος όσο η απελπισία (αλλά και η ελπίδα) απουσιάζουν και πλέον ο ασθενής είναι εξαντλημένος και νιώθει την ανάγκη να κοιμάται συχνά και για μικρά διαστήματα. Όταν ο ασθενής φτάσει σε αυτό το στάδιο, τείνει να αντιμετωπίζει τις έξωθεν παρεμβάσεις με δυσαρέσκεια, σαν κάτι που τον εμποδίζει να πεθάνει γαλήνια. Κάποιοι άνθρωποι μπορούν να φτάσουν ως εδώ με σχετική ευκολία και το μόνο που έχουν ανάγκη είναι μια σιωπηλή κατανόηση. Αντίθετα, άλλοι το κατακτούν μόνο εφόσον τους έχει δοθεί επαρκής χρόνος προετοιμασίας. Όταν ένας ασθενής παύει να εκδηλώνει ελπίδες, αυτό είναι σημάδι πως ο θάνατος είναι πλέον πολύ κοντά, πολλές φορές μέσα και σε ένα εικοσιτετράωρο. Τέτοιες στιγμές πριν τον θάνατο δεν έχουν φόβο και οδύνη, αλλά είναι μια γαλήνια παύση των σωματικών λειτουργιών του ανθρώπου.

Ο Ντέηβιντ Κέσλερ, συγγραφέας και συνεργάτης της Ρος, συμπλήρωσε το μοντέλο της προσθέτοντας ένα έκτο και τελευταίο στάδιο, το “νόημα”, ενώ αποπειράθηκε να επεκτείνει το συγκεκριμένο μοντέλο και στην πρόσφατη πανδημία του κορωνοϊού. Αυτές είναι μονάχα μερικές από τις μορφές που επέδρασε το έργο της Ρος στον κόσμο μας. Σύμφωνα με την ίδια:

Αν αυτό το βιβλίο δεν πετύχει κανέναν άλλο στόχο από το να κάνει πιο ευαίσθητα και δεκτικά τα μέλη των οικογενειών των ετοιμοθάνατων ασθενών και τα μέλη του νοσηλευτικού προσωπικού στη μη λεκτική, έμμεση, άρρητη επικοινωνία με αυτούς, τότε πέτυχε την αποστολή του. Αν εμείς, ως επαγγελματίες της περίθαλψης, μπορούμε να βοηθήσουμε τον ασθενή και την οικογένειά του να “συντονιστούν” ο μεν με τις ανάγκες των δε και τα ο αντίθετο και να καταφέρουν να αποδεχτούν, από κοινού, μια αναπόφευκτη πραγματικότητα, θα συνεισφέρουμε στο να αποφύγουν περιττή αγωνία και πόνο και ο ασθενής, αλλά ακόμη περισσότερο και η οικογένεια και όσοι θα μείνουν πίσω (σελ. 229).

Φυσικά, η συνεισφορά της, και ιδιαίτερα το μοντέλο των πέντε σταδίων, έχουν υποστεί και κριτική. Ερευνητές έχουν υποστηρίξει ότι είναι άστοχος ο χαρακτηρισμός των βιωμάτων ενός πένθους ως “στάδια”, θεωρώντας προτιμότερο τον όρο «καταστάσεις». Άλλοι έχουν επισημάνει ότι δεν υπάρχουν επιστημονικές αποδείξεις πως οι πενθούντες περνούν πραγματικά από μια διαδικασία όπως αυτή που η Ρος σκιαγράφησε, ενώ δε λείπουν εκείνοι οι οποίοι χαρακτηρίζουν το μοντέλο των πέντε σταδίων ως απλώς διαδεδομένο μύθο. Σε κάθε περίπτωση, ένα είναι βέβαιο: με το παρόν βιβλίο της, η ψυχίατρος Ελίζαμπεθ Κιούμπλερ-Ρος έθεσε τις βάσεις για μια πιο “ανθρώπινη” αντιμετώπιση του θανάτου και ο σύγχρονος κόσμος την αναγνωρίζει και θα συνεχίσει να τη θυμάται με ευγνωμοσύνη.

ΜΥΡΩΝ ΖΑΧΑΡΑΚΗΣ

* Μια διόρθωση. Όπως μας πληροφορεί αναγνώστριά μας το βιβλίο μεταφράστηκε και κυκλοφόρησε για πρώτη φορά στην Κύπρο στις αρχές της δεκαετίας του 1980: Elisabeth Kübler-Ross, Αυτός που πεθαίνει, Μετάφραση: Δρ Κωνσταντίνος Μιχαηλίδης, Εκδόσεις Ταμασός, Λευκωσία 1981. Την ευχαριστούμε και από τη θέση αυτή.

*